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                受伤害职工/近亲属申请工伤认定填写方法
                作者:张士谦 来源:www.ft22.com 发布时间:12-06-19 19:07:00 浏览量:

                封皮
                申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王老五
                受伤害职工:受伤害职工姓名 例:王老五
                申请人与◥受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系)
                填表日期:xxxx年xx月xx日

                内页

                职工姓名

                王老五

                性别

                出生日期

                1966年x月x日

                身份证号码█

                12345919660x0x9990

                联系电话

                12345678900

                家庭地址

                农工省农民县好人街◣11号

                邮政编码

                1234567

                工作单位

                Xx公司(工商执照为准)

                联系电话

                法人电话11111111 

                单位地址

                详细地址

                邮政编码

                7654321

                职业、工种或工作岗︻位

                操作员

                参加工作第408 茅山僵尸(二)时间

                到公司∮时间

                事故时间、地点及主要√原因

                事故时间:xxxx年x月x日, 地点:xxx,受伤主要原因:本什么●伤到什么。

                诊断时间

                xxxx年x月x日

                受伤唐龙害部位

                Xxx部位

                职业╳病名称

                患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为♀准)

                接触职业病危害岗位

                例如:尘肺患者从事的风钻工

                接触职业病危害▓时间

                ***年**月**日

                受伤害经俨然忘记了对方是个军人过简述(可附页)

                王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月↘平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王老五在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎砰——砰——几颗子弹向着呼啸而去受伤到什么(部位)。送到㊣哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤←时最好有现场证明人)

                 

                职业病患者填十几颗流星划破夜空写:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

                (受伤害职工或亲属意见)申请事项:  所填情况属实,申请工伤认定。 

                 申请人将两枚淡白色签字:王老五  

                    Xxxx 年xx 月xx  日


                用人单☆位意见:

                所填情况属实,同意申请工伤认定。  

                经办〓人签字:xxxx  (公司法人或人事主管)  

                xxxx公司(公章)

                Xxxx年xx月xx 日


                注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的↘。




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